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胸腔穿刺术一

文章来源:胸椎结核   发布时间:2019-7-29 17:41:20   点击数:
 胸腔穿刺

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胸腔穿刺是指用消毒过的针刺经皮肤、肋间组织、壁层胸膜穿刺进入胸膜腔的操作。在肺科的临床工作中,胸腔穿刺是一个比较常见,又是方便简易的一种诊断和治疗方法。

如通过检查,发现病人胸膜腔内有积液,可以通过胸腔穿刺抽取液体,进行各种检查,找到疾病的原因。

目录

1胸腔穿刺介绍

2操作者注意

3适应症

4禁忌症

5注意事项

6点选择

7全过程

8拔管时机方法

?时机

?方法

胸腔穿刺介绍

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为什么要胸腔穿刺?首先我们应该知道胸腔穿刺在诊断和治疗胸腔疾病中的作用。在肺科的临床工作中,胸腔穿刺是一个比较常见,又是方便简易的一种诊断和治疗方法。比如:通过检查,我们发现病人胸膜腔内有积液,可以通过胸腔穿刺抽取液体,进行各种检查,找到疾病的原因。如果腔内积液很多,压迫肺脏或者积液时间过长,其中的纤维蛋白容易机化而发生两层胸膜粘连,从而影响肺部呼吸功能,这时我们也要穿刺把积液抽掉。必要时还可以注入药物达到治疗目的。如由癌症引起的胸水,我们注入抗癌药,起抗癌作用。如果胸腔内有过多的气体,胸膜腔已经由负压变成了正压,那么,也可以通过此项操作进行减压把气体抽出来。如果病人存在支气管与胸膜腔相通的情况,那么,我们通过穿刺针注射一种蓝色的药品(叫亚甲蓝,对人体无害)进入胸腔,那么,病人在咳嗽时就可以咳出蓝色的液体(包括痰液),这时我们就可以确认病人存在支气管胸膜瘘了。支气管胸膜瘘是一种由于肺部病变累及支气管与肺泡和肺胸膜,而建立起来的一种病理的通道,是经口腔→气管→各级支气管→肺泡→脏层胸膜→胸膜腔的通道。

操作者注意

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提到胸腔穿刺,好多病人总觉得害怕。不如针打在屁股上大家容易接受,而是刺入胸腔,胸腔里有心脏、肺脏、不免有些害怕,刺破了怎么办,会不会发生危险,医生应该注意些什么?病人应该注意些什么,如何进行很好地配合,这是我们应该了解的。按照操作规程操作,危险可以说几乎没有。所以,我们认为,胸腔穿刺是安全的完全不用害怕。

操作者应注意些什么?这个问题,我们每一个医生都应该很好地掌握,胸腔穿刺的适应症,操作要领,特别要注意的是进针一定要在肋骨上缘,决不可以在肋骨下缘进行,否则会误伤沿肋骨下缘走向的血管、神经。认真做好消毒,操作时必须绝对无菌,做好病人的工作,避免焦虑,紧张的思想状态,取得与医生的密切配合,在接受操作时必须随时观察病人的变化,如咳嗽、脸色苍白,出汗,心悸,晕厥等等。必要时停止操作,立即卧床休息进行抢救。

病人应注意些什么?首先患者应有与医生密切配合的思想准备,消除惧怕,焦虑和紧张的心理状态。第二,患者不要咳嗽,事先应该好好卧床休息,如有不适,应该与医生说明,以便医生考虑操作时应注意什么,或者暂停操作。第三,胸腔穿刺结束以后应该静卧二小时左右。

在肺科急诊这一节中提到的气胸的处理,如果我们碰到一位气胸病人,经检查肺被压缩的情况不严重,呼吸也并不感觉很困难,经观察以后,肺部未继续被压缩,即胸腔内气体未进一步增加。这样的病人也许不一定进行穿刺插管引流检管处理。只要用稍粗的针头穿刺,抽掉气体,有时反复几次,肺重新复张,也就达到了治疗的目的。

最后提一下肺穿刺,肺穿刺实际上是胸腔穿刺的深入,针头通过胸膜腔和经过脏层胸膜穿刺入肺。其目的也是两个,主要是进行肺实质的活组织检查,抽吸空洞或支气管腔内的液体进一步检查,明确诊断,其次通过肺穿刺对某些疾病进行治疗,如对一些引流不畅空洞中的脓液进行抽吸,必要时注入药物达到治疗的目的。但是肺穿刺的要求高,操作时更应该细心、认真和快速,尽量缩短时间,病人更要密切配合,呼吸应该平稳,不能咳嗽,穿刺前更应该接受详细检查,以便医生能正确地定位,提高穿刺的成功率。

所以,只要医生按操作步骤,认真操作,病人消除恐惧心理与医生进行密切的配合。胸腔穿刺是很安全的,完全不用害怕。

适应症

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为明确胸腔积液的性质,需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断;对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者,以及脓胸患者须抽液进行治疗时;必须向胸腔内注射药物等。

禁忌症

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(1)穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。

(2)有严重出血倾向、大喀血、严重肺结核,肺气肿等。

注意事项

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(1)凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者,应做相应处理后再行此术。

(2)胸穿部位的麻醉要充分,以防胸膜休克的发生。

(3)穿刺应紧贴肋骨上缘进针,以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭,以免空气进入胸内造成气胸。

(4)穿刺要细心,手法应熟练,消毒应严格,以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

(5)在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱,应立即停止穿刺。并让患者平卧,必要时给氧气吸入,皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。

(6)抽液必须缓慢,如因治疗须大量抽液,则应在穿刺针后接三通开关,治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸,第一次抽液量不超过ml,以后每次抽液量一般在ml左右。

(7)如抽出血性液体,应立即停止抽液。

(8)须向胸腔内注射药物时,抽液后接上备好的盛有药液的注射器,抽胸液少许与药液混合,再行注入,以确保注入胸腔内

点选择

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(1)胸腔穿刺抽液:先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位进行穿刺,可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记,常选择:肩胛下角线7~9肋间;腋后线7~8肋间;腋中线6~7肋间;腋前线5~6肋间。

(2)包裹性胸膜积液:可结合X线及超声波定位进行穿刺。

(3)气胸抽气减压:一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4~5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行,故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。

全过程

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1.嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部。

2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定,穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上标记。

3.常规消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。

4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失时,转动三通活栓使其与胸腔相通,进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后,转动三通活栓使其与外界相通,排出液体。

6.抽液结束拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻,用胶布固定后嘱患者静卧。

拔管时机方法

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时机

引流管一般放置24~72小时。原则上是胸腔已无积气或积液,或术后引流液为少量淡黄色血清样渗液,肺膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍摄胸片。

方法

将无菌凡士林纱布5~6层置于纱布及棉垫上,消毒创口,拆除缝线,嘱病人深吸气后,屏气,迅速将引流管拔出,创口立即以准备好的敷料覆盖包扎,24小时内应严防敷料移位和脱落,拔管前后应常规听诊肺部呼吸音。

词条标签:

疾病,医学

史上最全胸腔穿刺总结!快收藏

读本科见习之时,见一师姐做胸腔穿刺,一针进去,黄色胸水出来,当时好羡慕师姐啊,居然轻松搞定胸腔穿刺。时隔十余年,仍历历在目,终身难忘。

胸腔穿刺很常见,一般很简单,但是,也有不小心或者各种原因引起血气胸,甚至死亡的!所以,看似简单的胸腔穿刺,也有必要认真钻研其注意事项。

作者|云南省一院孙丹雄

来源|医学界呼吸频道

什么样的病人需要胸腔穿刺?

这个看似简单,有时候却很复杂

1

胸腔积液

首先明确病人有没有胸腔积液。顺便再说一下,这个也是看似简单,有时候却很复杂。为什么呢?看图你就明白了。左边的图是典型的胸腔积液,右边的图就不典型了,这个时候就要多一个心眼,做CT进一步确认。

为什么要做CT不做B超,因为右边的患者就是胸片、B超都说是胸腔积液,结果医生做胸腔闭式引流,才发现引流管在左心房里面,你看到的“胸水”,其实是扩大的左心房,这是国外报道的病例,血的教训。CT能更全面的评估肺部情况。

另外,包裹性胸腔积液也最好做CT全面评估一下。对于拿不准的情况,建议B超、CT都做,全面评估。上面这个患者,是我亲自主管的病人,床旁胸片一看大量胸腔积液,结果CT一看,少量胸腔积液,要是贸然穿刺,很可能气胸,气胸之后要上呼吸机就很麻烦。

另外,胸片很容易把膈疝误诊为胸腔积液,这样的文章很多,应特别注意。

那么,CT就不会误诊胸腔积液么?特殊情况下,也可能。上面的CT你敢说他不是胸腔积液?

医生一针进去,黄色胸水出来。问题是胸腔积液老是治不好,肿么办?外科手术证实,就是畸胎瘤,没有胸水!这种误诊很难避免。

只是想告诉大家,当“胸水”治不好,有可能不是“胸水”。

下面这个患者就麻烦了。这种患者临床上很常见,有极少数人是肺包虫病。为什么很麻烦,因为肺包虫病你事先没发现,有可能胸腔穿刺之后,刺破囊壁,幼虫播散出去,很多书都写怀疑包虫病禁忌胸腔穿刺。

怎么办?这个就很难办了。

个人觉得,假若患者是少数民族,接触羊、马什么的,特别是同时血嗜酸细胞升高的时候,就要高度警惕了。

那么,胸水的金标准是什么?胸腔穿刺抽到胸水?NO,很抱歉,国外有报道,有些患者反复抽到“胸水”,结果胸外科手术发现,里面根本没有胸水,你抽到的“胸水”其实是畸胎瘤里面的液体。

胸水的金标准是胸腔脏层和壁层胸膜之间的多余液体,只有胸腔镜才能确诊胸水,但是一般情况下没必要,但是有必要知道胸水本身也需要鉴别诊断的。

假如明确患者有胸腔积液,那么就可以胸腔穿刺了!为什么说有胸水就可以穿刺?

诊断学第八版写了,为了明确胸水性质或者抽液减压,就可以穿刺,没有写胸腔穿刺有禁忌症。

版《中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》写了,胸腔穿刺没有绝对禁忌症。

胸腔穿刺不会增加出血机会。胸水小于1cm,有出血倾向,正在接受抗凝治疗,或者机械通气,是相对禁忌症。

我经常给上呼吸机的患者抽胸水,血小板在20×10^9/L的患者做过好几次胸腔穿刺,都没事,为什么我敢做,就是因为没有绝对禁忌症,当然,家属签字不可少。

气胸

首先明确病人有没有气胸。顺便再说一下,这个也是看似简单,有时候却很复杂。为什么呢?看图你就明白了。上面的胸片,乍一看,液气胸,结果是膈疝。

上面两幅CT图都是肺大泡,不是局限性气胸。特别是胸片报告局限性气胸,要警惕肺大泡。

说一个故事,一个患者入院,医生诊断气胸,胸穿后病人多发皮下气肿,差点死掉,后来请专业医生一看,原来把肩胛骨的影子,当成气胸线了。特别是有些X片子不是很清楚的时候,一定要警惕。

其实诊断误诊气胸不是很可怕,真正可怕的是误诊后做胸腔穿刺!什么样的患者需要胸腔穿刺抽气?

这个问题有点复杂,不像胸水那么简单。每本书写的都不一样,苦了考生,乐了出题人。我就以第八版内科学为标准,虽然第八版内科学气胸这一章节也有很多bug,模棱两可的地方。

■保守治疗

主要适用于稳定型小量气胸(估计是指小于20%),首次发生的症状较轻的闭合性气胸。

■胸腔穿刺抽气

适用于小量气胸(20%以下),呼吸困难较轻,心肺功能尚好的闭合性气胸患者。

■胸腔闭式引流

适用于不稳定型气胸,呼吸困难明显、肺压缩程度较重,交通性或张力性气胸,反复发生气胸的患者。

胸膜穿刺的定位

要稳,要准!

2

定位就像用枪瞄准日本鬼子,瞄不准就不起用了,非常重要。

■包裹性积液

B超引导下穿刺,那里水多穿刺那里,并且可以看到胸水周围有没有心脏、肝脏、脾脏等重要器官,这个比较简单。没有B超就CT引导下穿刺。都没有,就叩诊,那里浊音穿刺那里,但是,这个很危险,心脏区域要注意;第10肋间以下更要高度警惕;有膈肌上抬的患者,第9肋甚至第8肋以下都要高度警惕,可能会穿刺到肝脏。

■不包裹的胸腔积液

假如CT发现胸水,不要随便以CT的定位点穿刺,因为CT几乎都是卧位做的,患者取坐位,胸水下流,有可能CT的定位点那里根本就没有胸水。

遇到一例患者,CT示中等量胸腔积液,第8、9、10、11肋间都有较多胸水,结果取坐位做B超,只有第10、11肋间有胸水,真的是吓死宝宝了!并且,第11肋间胸水最多,怎么办?因为我自己略懂B超,我自己给病人做了B超,发现胸水周围有肝脏,但是肝脏距离皮肤有6cm,我就在第11肋间穿刺了,穿刺的很顺利。

胸腔穿刺一般是在肩胛下角线第9肋间,避免10肋间以下抽胸水,但是每个患者不一样。这个患者我为什么敢抽,因为有B超。没有B超,在目前的中国,选择淡定。

那么,如何找到你要的肋间?靠摸功:肩胛骨下端对应第7肋间。但是,也要明白,每个患者不一样,不要千篇一律的认为肩胛骨下端对应第7肋间。假如不确定,做B超。假如患者不胖的话,从下往上数最准确,因为患者没有做手术或者外伤丢失肋骨的话,最下面的一根肋骨肯定是12肋(遇到火星人那就没办法了),12肋上面的,就是第11肋间。

CT上如何发现肩胛骨下端,如图:为什么说有条件的话,B超引导下,或者B超定位后再抽胸水?因为每个人的身体结构不一样,特别是在疾病状态下,肝脏、脾脏等位置会发生变化,我遇到1例,我亲自做的B超,第8肋间居然发现肝脏!肺气肿则使肝脏下移。如下图:

再看看为什么胸腔穿刺位置一般不要太低,因为容易穿到其他脏器,如下图:

■局限性气胸

那里气多穿那里!

■气胸(非局限性气胸)

气胸的穿刺有点特殊!

大家都知道,胸腔穿刺一般选择后肋,在下位肋骨的上缘进针,避免损伤神经血管!然而,水往低处流,人和气都喜欢往高处走!所以,气胸穿刺一般选择前胸部,锁骨中线第二肋间。

那么,问题来了,锁骨中线第二肋间进针,是不是也要在下位肋骨的上缘进针?解剖学的答案是NO,要从肋间隙的中点进针!如图:详细解剖图如下:

当然,这个问题,诊断学没有写,很多书也没有写!很多人也不知道。我个人还是很认同《解剖学》的!当然,这个问题有争议!因为第八版内科学气胸章节居然这样写:

(气胸)插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间,或腋前线第4~5肋间。插管前,在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型,然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5~2cm皮肤切口......

所以,淡定!其实,很多外科医生做胸腔闭式引流,还是喜欢在肋间隙中点划开皮肤放管,这样才好操作。

如何找到前胸壁第二肋间隙?

也是靠摸功:胸骨最高的地方就是胸骨角,胸骨角过来就是第二肋间隙。必须知道的注意事项!

这些雷区不能踩!

3

■麻醉

打皮丘,人人皆知。但是,有些外科医生觉得皮丘过时了,麻醉针进入皮肤后,要在穿刺的四面八方打麻药,这样麻醉效果才好,麻醉范围才广。

利多卡因5ml一支,一般3ml就够了。假如穿不到水,更换穿刺点的时候,剩下的利多卡因可接着用,或者准备2支,避免跑回去找利多卡因。特别是现在科室不准储藏药品,工作很麻烦。

另外,回抽后没有血液再打麻醉,避免打入静脉。

麻醉的重点之一是胸膜,胸膜麻醉好,胸膜反应很可能就少,病人也更舒适。如何麻醉好胸膜?估计快到胸膜的时候,多打点麻药;或者提前测量皮肤到胸水的距离,这样更好估测。

麻醉的时候,一定要看看能否抽到胸水。假如麻醉的时候,麻醉针抽不到胸水,不要贸然用粗穿刺针进针,因为有可能定位不当,或者误诊什么的。假如有B超定位,或者事先已经很肯定了,再大胆进针。麻醉的时候一定要探测胸水,麻醉针一般是5ml注射器,针尖很细,风险很小,就算是穿到其他脏器,一般问题不会很严重,但也不要随便探查。

■穿刺针进针

穿刺针一般都有点粗,刺破肋间动脉会很麻烦。一定要知道,每个人的血管都不一样,变异经常存在,在后胸壁沿着下位肋骨上缘进针,少数情况下一样有可能刺破肋间动脉引起血胸。怎么办?很多人喜欢进针一点,然后再回抽,没有血,再进针一点,再回抽。这样有可能你进针的时候,刺破血管,并且越过血管,这时候你再回抽,就有可能没有血,然后就以为没事继续进针。为了减少风险,我觉得进入皮下组织后,穿刺针要持续保持负压,缓慢进针,假如遇到血管,血液瞬间进入注射器,立马退出穿刺针,可减少风险。

另外,脊柱畸形、肋间隙严重狭窄的病人,什么“下位肋骨上缘”根本就无用武之地,只有负压进针,才能发现问题。

回抽有胸水之后,可再进针1~2毫米,然后一定要固定好穿刺针。很多新手不注意,在抽胸水,或者放导丝的时候,会把穿刺针往胸腔里面推,有可能刺破肺,或者其他器官!一定要固定好穿刺针,不要往胸腔里面推。

■千万小心导丝!

内科医生喜欢用中心静脉导管做胸腔闭式引流,虽然教材或者指南没写,然而没关系,大家就是喜欢,好用,风险小。

首先沿着穿刺针置入导丝,退出穿刺针,沿着导丝置入中心静脉导管,这个时候,很多医生不喜欢拉住导丝的外端(胸腔里面的叫内端)就往胸腔里面送导管,导丝很有弹性,假如不拉住外端,导丝有可能顺着中心静脉导管滑进胸腔,或者弹进胸腔,这是确实发生过的事情,血的教训,虽然很少见。导丝滑进胸腔肿么办?胸腔镜取导丝,妥妥的医疗事故。

胸腔穿刺首次抽液、抽气多少?

这么多答案!

4

这个问题非常有意思,因为不同的书,写的不一样!现在流行医师规范化培训,然而,我们很多医学知识不统一,我只能说很有意思。

■气胸

我就以第八版内科学为标准。胸腔穿刺抽气:一次抽气量不宜超过ml,每日或隔日抽气1次。胸腔闭式引流则持续引流。

■胸腔积液

这个就很有意思了。

第八版诊断学:第页,首次抽液不超过ml,以后每次不超过ml,若为脓胸,每次尽量抽尽。

内科学第八版:胸腔积液章节,结核性胸膜炎治疗,首次抽液不超过ml,以后每次不超过ml,每周抽液2~3次。

中华医学会编著的《临床技术操作规范.呼吸病学分册》,第11页:首次抽液不超过ml,以后每次不超过ml,但是,假若胸腔积液较多,可在控制抽液速度的前提下,适当增加抽液量,假若为脓胸,每次尽量抽尽。

再来看看年中国版.恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识:首次抽液不超过ml,以后每次不超过ml,并控制抽液速度。大量的恶性胸水,置管引流,首次排液不超过ml,以后每隔2小时引流ml,据病情调整。

其他版本略过。版本太多了,没有办法,还是我来总结:胸腔积液首次抽胸水不能超过多少,不能一概而论,要根据病情来具体问题具体分析,权威书籍、权威专家提供的数据是~ml,甚至脓胸建议一次把胸水全部抽个一干二净,并且,要根据病情调整,假若抽了毫升,病人若有肺水肿的可疑症状,也要暂停抽液,据病情调整抽液的量和速度。

胸腔穿刺的并发症和其他注意事项

绝不可掉以轻心!

5

■气胸

虽然看了报告单,穿刺的时候,一定要亲自叩诊、听诊,再次看影像学,确认胸水的位置!年到年,美国有14例胸腔穿刺把左右搞反了,导致2例死亡。

Gordon等发表了一篇胸穿后发生气胸的荟萃分析,结果显示胸穿后气胸的发生率为6.0%,训练有素的操作者气胸的发生率3.9%。本人独立做胸腔穿刺近10年,穿刺后1天之内发生的气胸只有1例,并且可疑,当然,不排除其他极少量气胸存在的可能性,因为没有症状也不会去做CT。另外只遇到1例,很奇怪,穿刺的时候没有气体,引流胸水的时候也没有气体,在第三天去从引流管抽胸水化验的时候,反而出来气体,可能是肺组织脆弱,负压吸引的时候破了,也有可能是自发性气胸。

胸穿过程中患者出现胸痛或咳嗽等症状提示发生气胸的可能性较大。穿刺完毕,一定要观察病情,例如双肺呼吸音是否不对称,尽早发现气胸,尽早处理,可避免气胸危及患者。

老年患者,假如切开皮肤放置粗管,要注意,老年人皮肤松弛,气体有可能从切口进入胸腔,缝合的时候密闭性要好。

■胸膜反应

胸穿的过程中,患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应,要考虑胸膜反应。诊断学建议0.1%肾上腺素0.3~0.5mlihst。

严重的胸膜反应没有遇到过,轻度的胸膜反应,静脉注射50%GS,或者静脉滴注生理盐水,或者休息一下,一般就好了。

■复张性肺水肿

目前没有循证医学证据支持首次胸穿抽液量要。复张性肺水肿的出现也未必与抽液相关。有些人ml就肺水肿,有些人ml也没事。

上个世纪国外有报道,复张性肺水肿病死率可高达20%,然而,我们遇到的复张性肺水肿,给予甲强龙40mg,或者利尿,或者强心,按照心衰处理,当然,及时停止引流胸水,没有见过死亡的。

■如何区分抽到的是血性胸水,还是血液?

把胸水留置5分钟左右,血液很快凝固,血性胸水不会凝固!拿不准就停止操作,不要暴躁,特别是有些血液科的患者,凝血功能差。

■什么样的胸腔积液必须引流?

条件允许,脓胸必须穿刺,必须引流脓液。

■假如你抽到的胸水像矿泉水一样清亮,你会怎么办?

赶紧停止抽液。脊髓里面有脑脊液,胸内脊膜膨出会误诊为胸腔积液,假如你去穿刺,抽到的就是脑脊液,脑脊液那叫一个清澈透明!假如你继续抽液,病人会低颅压,眼球内陷,很吓人的。■假如患者超级肥胖,摸不到肋间隙,肿么办?

先摸,感觉是肋间隙就用麻醉针(5ml注射器)负压、垂直进针,感觉刺到肋骨就退针,从原来穿刺点的下方或者上方大约0.5cm左右再次负压、垂直进针,麻醉针细,风险小,反复探测,即可发现肋间隙。当然,胸水很少的时候,需要确定你移动穿刺点的地方有胸水。

参考文献:

王晓娟,施焕中.关于胸腔穿刺术的几个问题[J].中华结核和呼吸杂志,,38(7):-.

胸腔穿刺操作步骤

  胸腔穿刺术的适应症有诊断性穿刺,以确定积液的性质、穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫成抽吸脓液治疗脓脚、胸腔内注射药物或人工气胸治疗等,禁忌症有出血性疾病及体质衰弱、病情危重,难于耐受操作者应慎用等。下面新阳光教育执业医师考试网为大家介绍基本操作方法。

工具/原料

1.向病人说明穿刺的目的,消除顾虑即精神紧张。2,有药物过敏史者,需做普鲁卡因皮肤试验。3.器械准备:胸腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药)、椅子、痰孟。如需胸腔内注药,应准备好所需药品。

步骤/方法

病人体位:患者取坐位,面向椅背,两手前臂平放子椅背一上。前额伏子前臂上。不能起床者,可取半坐卧位,患侧前臂置于枕部。

胸腔穿刺抽液:先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位进行穿刺,穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记,常选择肩脚下角线7^-9肋间。②腋后线7-8肋间。③腋中线6--7肋间。④腋前线5一6肋间。

气胸抽气减压:穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。

消毒:分别用碘酒、酒精在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm解开穿刺包,戴无菌手套,检查穿刺包内器械,注意穿刺针是否通畅,铺盖消毒孔巾。

局部麻醉:以2cm注射器抽取2%普鲁卡因2cm在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉,注药前应回抽,观察无气体、血液、胸水后,方可推注麻醉药。

先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管,以左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持穿刺针(用无菌纱布包裹),沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔,接上50m1注射器。由助手松开止血钳,助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体,注射器抽满后,助手用止血钳夹紧胶管,取下注射器。将液体注入盛器中,记量并送化验检查。若用三通活栓式穿刺针穿刺,穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处,进入胸腔后接上注射器,转动三通活栓,使注射器与胸腔相通,然后进行抽液。注射器抽满液体后,转动三通活栓,使注射器与外界相通,排出液体。如需胸腔内注药,在抽液完后,将药液用注射器抽好,接在穿刺针后胶管上,回抽少量胸水稀释,然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗。在无特殊抽气设备时,可以按抽液方法。用注射器反复抽气,直至病入呼吸困难缓解为止。若有气胸箱,应采用气胸箱测压抽气,抽至胸腔内压至。左右为止。

6

术后处理(1)抽液完毕后拔出穿刺针,援盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,嘱病人静卧休息。(2)观察术后反应,注意并发症,如气胸、肺水肿等。

胸腔穿刺的胸腔穿刺点选择

推荐于-11-25

(1)胸腔穿刺抽液:先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位进行穿刺,可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记,常选择:肩胛下角线7~9肋间;腋后线7~8肋间;腋中线6~7肋间;腋前线5~6肋间。(2)包裹性胸膜积液:可结合X线及超声波定位进行穿刺。(3)气胸抽气减压:一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4~5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行,故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。

胸腔穿刺术要点

1,患者准备:

a,测量生命体征(心律,血压,呼吸);

b,向患者解释穿刺的目的,操作过程,可能的风险,确定患者无穿刺禁忌,无利多卡因过敏;c,告知需要配合的事项(操作过程中避免剧烈咳嗽,保持体位,如有头晕,心悸气促等不适及时报告);

d,签署知情同意书

2,材料准备:

a,胸腔穿刺包;

b,消毒用品;

c,麻醉药品;

d,其他,如手套,容器,座椅

3,操作者准备:

a,两人操作;

b,操作者洗手,戴帽子,口罩,无菌手套,助手协助患者摆放体位

4,操作

1,体位:再次确认病变位于左侧还是右侧。常规取直立坐位,上身略倾斜,必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上,以肋间隙能够充分暴露

2,a穿刺点选择:穿刺点主要根据患者胸液的范围而定,常选择腋前线第5肋间,腋中线第6-7肋间,腋后线第7-8肋间,肩胛下线第7-8肋间,穿刺点应避开局部皮肤感染灶;

b确定后要标记穿刺点;c一般通过叩诊结合X线检查确定穿刺部位,必要时通过超声进一步确定穿刺点及穿刺深度,甚至在B超引导下穿刺

3,消毒铺单:a,准备:术者戴好无菌手套,在两个消毒小杯内分别放入数个棉球,助手协助,分别倒入少量2.5%碘町和75%酒精;

b,消毒:用2.5%碘町以穿刺点为中心,向四周环形扩散消毒至少15cm,以75%酒精脱碘两次,自中心向四周展开;

c,铺巾:无菌孔巾中心对准穿刺点,上方以胶布或巾钳固定于患者衣服上

4,麻醉:a,准备:5ml注射器抽取2%利多卡因5ml;

b,在穿刺点局部皮下注射形成一个皮丘,将注射器垂直于皮肤表面,沿肋骨上缘缓缓刺入;

c,间断负压回抽,如无液体或鲜血吸出,则注射麻醉药逐层浸润麻醉各层组织,直至胸膜,如有液体吸出,则提示进入胸腔,记录进针长度,作为下一步穿刺需要的进针深度

5,穿刺:a,准备:取尾部连接一个乳胶管的16号或18号胸腔穿刺针,用止血钳夹闭乳胶管,根据麻醉时的记录深度,在穿刺针上估算出进针的深度;

b,穿刺:沿麻醉区域所在的肋骨上缘,垂直于皮肤,缓慢刺入穿刺针,达到预定穿刺深度或有落空感后,停止穿刺:

c.回吸:用止血钳紧贴皮肤固定穿刺针,将乳胶管连接50ml注射器,松开乳胶管上的止血钳,负压回抽注射器,如抽的与麻醉部位颜色一致的液体,说明穿刺针已进入胸腔,如不成功,适当改变进针深度与角度

6抽液:第一次抽的液体用于先留标本,每次注射器吸满需排空时,助手需用止血钳夹闭乳胶管,摘下注射器排空,再连接乳胶管打开止血钳,循环操作,防止漏气产生气胸。

如果是诊断性穿刺,抽50-ml,如果是治疗性穿刺,首次一般不超过ml,以后每次引流的液体量应小于ml.

7拔针:a,拔除穿刺针,局部消毒,压迫片刻,无菌敷料覆盖,胶布固定;

b,嘱咐患者平卧休息,测量生命体征

5,穿刺后关擦

6,标本处理

胸腔穿刺术

胸腔穿刺术

目的

1.为了采集聚集于胸膜腔内的液体进行细胞学和微生物学分析

2.为了减轻因胸膜腔内液体或空气聚集引起的呼吸困难

适应症

1.有胸腔积液的犬或猫

2.因明显的胸膜腔内空气聚集(气胸)导致呼吸困难的犬或猫

禁忌症和注意事项

1.当犬或猫出现快而浅的呼吸,腹侧心音和肺音不清,进行体格检查时应该怀疑有胸腔积液。当呼吸困难严重时,建议在进行诊断性X线检查前先进行治疗性胸腔穿刺。

2.在患慢性胸腔积液的猫常发展为纤维性胸膜炎,这会妨碍肺的正常扩张,阻止肺的正常弹性回缩。在这些动物,大意的肺部针刺可能引起严重的无法治疗的气胸。

3.当出现血胸时,仅使用胸腔穿刺移走足够的血液以减轻呼吸困难,并使动物恢复足够的通气能力。残余的血液将被吸收。

体位和保定

在多数动物只需要非常轻度的保定。胸腔穿刺可在动物站立、俯卧或侧卧时进行。如果动物呼吸困难,为了减轻动物的焦虑,操作过程中要给动物输氧。很少需要或建议镇定。

相关解剖

1.在正常动物,胸膜的脏层和壁层相接触,胸膜腔只是一个潜在的空间。许多疾病能引起这个空间的液体聚集(胸腔积液)。

2.多数患胸腔积液的犬猫是双侧发病。进行胸腔穿刺的位置根据胸腔内液体的量和位置而定,这些需要通过体格检查或X线检查确定。通常在第六至第九肋间之间、紧靠肋软骨接合部之上进针都可以。当动物站立或俯卧时,液体易聚集在腹侧。治疗性胸腔穿刺通常在双侧都要进行。

3.患气胸的动物站立或俯卧时,空气聚集在背侧。在这些动物的胸腔穿刺应该在肺的后背区进行。能通过叩诊确定回声最强的区域进行胸腔穿刺,以减轻气胸。

4.胸壁的血液供应由紧贴于每根肋骨之后的肋间动脉提供,并有静脉和神经伴行。无论何时,进行胸腔穿刺时进针部位都应该位于每根肋骨的前缘,以免刺穿肋间血管。

物品

19G或21G蝶形导管

三通接头

注射器

在大型犬或积液较黏稠的动物,要使用较粗的针头或导管(14~18G)代替蝶形导管,但要使用延长管连接针头与注射器和三通接头,以减小操作过程中因注射器移动引起的针头或导管的移动。

利多卡因阻断液(2%利多卡因和8.4%碳酸氢钠以9∶1混合),3mL注射器,25G针头

灭菌手套

技术

动物站立、俯卧或侧卧,轻柔地保定。如果动物呼吸困难,给其吸氧。

应尝试确定胸腔穿刺的部位。当有胸腔积液时,穿刺部位通常在第六至第八肋间的近肋软骨接合部。

对穿刺部位进行剃毛并准备。进行胸腔穿刺应戴灭菌手套,并采用无菌术。

如果针头要在胸壁保留数分钟,进行治疗性胸腔穿刺,需要用利多卡因阻断液阻断该部位。进行诊断性胸腔穿刺(抽出1~6mL液体)很少需要局部麻醉。

5.连接注射器,针尖斜面朝前,打开针头或导管与注射器之间的接头,针头紧贴于肋骨之前穿过皮肤和肋间肌。用一只手抵在胸壁上控制针头,以免其随呼吸或动物的移动产生相对移位。

6.用注射器轻轻抽吸,以便针头进入胸膜腔后,有液体或空气出现而被立即确认。

7.当进入胸膜腔后,继续插入针头,针尖轻微向后倾斜,使针头能够贴着胸膜的壁层,针尖的斜面朝向胸内。这样可以抽吸液体或空气,而不会刮伤肺脏。

8.如果无液体或空气,或者无法抽动,需要变换位置。

潜在的并发症

针头刺穿肺可能会引发医源性气胸。这通常很轻微,很少需要特殊治疗,除非动物有纤维性胸膜炎或肺肿瘤,妨碍了肺脏的正常弹性回缩。

样本的处理

应该对采集到的液体进行细胞学和微生物学分析。

结果

医贵乎精,学贵乎博,识贵乎卓,心贵乎虚,业贵乎专,言贵乎显,法贵乎活,方贵乎纯,治贵乎巧,效贵乎捷。知乎此,则医之能事毕矣。

——清?赵廉《医门补要自序》

胸腔穿刺

胸腔穿刺是脓胸和胸腔积液要做的一个小手术。穿刺要根据积液的量选择不同的穿刺部位。胸腔穿刺是在小的局部打一个局麻,把里面积的液体或者血液以及其他液体抽吸出来的操作。

胸腔穿刺

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摘要

胸腔穿刺

胸腔穿刺是指用消毒过的针刺经皮肤、肋间组织、壁层胸膜穿刺进入胸膜腔的操作。在肺科的临床工作中,胸腔穿刺是一个比较常见,又是方便简易的一种诊断和治疗方法;如通过检查,发现病人胸膜腔内有积液,可以通过胸腔穿刺抽取液体,进行各种检查,找到疾病的原因。

目录

1基本介绍

2操作注意

3适应症禁忌症

3.1适应症

3.2禁忌症

3.3胸腔穿刺的注意事项

展开

基本介绍

为什么要胸腔穿刺?首先我们应该知道胸腔穿刺在诊断和治疗胸腔疾病中的作用。在肺科的临床工作中,胸腔穿刺是一个比较常见,又是方便简易的一种诊断和治疗方法。比如:通过检查,我们发现病人胸膜腔内有积液,可以通过胸腔穿刺抽取液体,进行各种检查,找到疾病的原因。如果腔内积液很多,压迫肺脏或者积液时间过长,其中的纤维蛋白容易机化而发生两层胸膜粘连,从而影响肺部呼吸功能,这时我们也要穿刺把积液抽掉。必要时还可以注入药物达到治疗目的。如由癌症引起的胸水,我们注入抗癌药,起抗癌作用。如果胸腔内有过多的气体,胸膜腔已经由负压变成了正压,那么,也可以通过此项操作进行减压把气体抽出来。如果病人存在支气管与胸膜腔相通的情况,那么,我们通过穿刺针注射一种蓝色的药品(叫亚甲蓝,对人体无害)进入胸腔,那么,病人在咳嗽时就可以咳出蓝色的液体(包括痰液),这时我们就可以确认病人存在支气管胸膜瘘了。支气管胸膜瘘是一种由于肺部病变累及支气管与肺泡和肺胸膜,而建立起来的一种病理的通道,是经口腔→气管→各级支气管→肺泡→脏层胸膜→胸膜腔的通道。

操作注意

提到胸腔穿刺,好多病人总觉得害怕。不如针打在屁股上大家容易接受,而是刺入胸腔,胸腔里有心脏、肺脏、不免有些害怕,刺破了怎么办,会不会发生危险,医生应该注意些什么?病人应该注意些什么,如何进行很好地配合,这是我们应该了解的。按照操作规程操作,危险可以说几乎没有。所以,我们认为,胸腔穿刺是安全的完全不用害怕。

操作者应注意些什么?这个问题,我们每一个医生都应该很好地掌握,胸腔穿刺的适应症,操作要领,特别要注意的是进针一定要在肋骨上缘,决不可以在肋骨下缘进行,否则会误伤沿肋骨下缘走向的血管、神经。认真做好消毒,操作时必须绝对无菌,做好病人的工作,避免焦虑,紧张的思想状态,取得与医生的密切配合,在接受操作时必须随时观察病人的变化,如咳嗽、脸色苍白,出汗,心悸,晕厥等等。必要时停止操作,立即卧床休息进行抢救。

病人应注意些什么?首先患者应有与医生密切配合的思想准备,消除惧怕,焦虑和紧张的心理状态。第二,患者不要咳嗽,事先应该好好卧床休息,如有不适,应该与医生说明,以便医生考虑操作时应注意什么,或者暂停操作。第三,胸腔穿刺结束以后应该静卧二小时左右。

在肺科急诊这一节中提到的气胸的处理,如果我们碰到一位气胸病人,经检查肺被压缩的情况不严重,呼吸也并不感觉很困难,经观察以后,肺部未继续被压缩,即胸腔内气体未进一步增加。这样的病人也许不一定进行穿刺插管引流检管处理。只要用稍粗的针头穿刺,抽掉气体,有时反复几次,肺重新复张,也就达到了治疗的目的。

最后提一下肺穿刺,肺穿刺实际上是胸腔穿刺的深入,针头通过胸膜腔和经过脏层胸膜穿刺入肺。其目的也是两个,主要是进行肺实质的活组织检查,抽吸空洞或支气管腔内的液体进一步检查,明确诊断,其次通过肺穿刺对某些疾病进行治疗,如对一些引流不畅空洞中的脓液进行抽吸,必要时注入药物达到治疗的目的。但是肺穿刺的要求高,操作时更应该细心、认真和快速,尽量缩短时间,病人更要密切配合,呼吸应该平稳,不能咳嗽,穿刺前更应该接受详细检查,以便医生能正确地定位,提高穿刺的成功率。

所以,只要医生按操作步骤,认真操作,病人消除恐惧心理与医生进行密切的配合。胸腔穿刺是很安全的,完全不用害怕。

适应症禁忌症

适应症

为明确胸腔积液的性质,需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断;对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者,以及脓胸患者须抽液进行治疗时;必须向胸腔内注射药物等。

禁忌症

(1)穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。

(2)有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核,肺气肿等。

胸腔穿刺的注意事项

(1)凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者,应做相应处理后再行此术。

(2)胸穿部位的麻醉要充分,以防胸膜休克的发生。

(3)穿刺应紧贴肋骨上缘进针,以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭,以免空气进入胸内造成气胸。

(4)穿刺要细心,手法应熟练,消毒应严格,以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

(5)在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱,应立即停止穿刺。并让患者平卧,必要时给氧气吸入,皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。

(6)抽液必须缓慢,如因治疗须大量抽液,则应在穿刺针后接三通开关,治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸,第一次抽液量不超过ml,以后每次抽液量一般在ml左右。

(7)如抽出血性液体,应立即停止抽液。

(8)须向胸腔内注射药物时,抽液后接上备好的盛有药液的注射器,抽胸液少许与药液混合,再行注入,以确保注入胸腔内

穿刺点选择

(1)胸腔穿刺抽液:先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位进行穿刺,可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记,常选择:肩胛下角线7~9肋间;腋后线7~8肋间;腋中线6~7肋间;腋前线5~6肋问。

(2)包裹性胸膜积液:可结合X线及超声波定位进行穿刺。

(3)气胸抽气减压:一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4~5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行,故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。

手术过程

1.嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部。

2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定,穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上标记。

3.常规消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。

4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失时,转动三通活栓使其与胸腔相通,进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后,转动三通活栓使其与外界相通,排出液体。

6.抽液结束拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻,用胶布固定后嘱患者静卧。[1]

拔管时机和方法

时机

引流管一般放置24~72小时。原则上是胸腔已无积气或积液,或术后引流液为少量淡黄色血清样渗液,肺膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍摄胸片。

方法

将无菌凡士林纱布5~6层置于纱布及棉垫上,消毒创口,拆除缝线,嘱病人深吸气后,屏气,迅速将引流管拔出,创口立即以准备好的敷料覆盖包扎,24小时内应严防敷料移位和脱落,拔管前后应常规听诊肺部呼吸音。

参考资料:

1.

胸腔穿刺









































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